Entrevista inicial: Favor de llenar los siguiente datos que corresponden a tu información personal. Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre *NombreApellidosFecha de la entrevista: *¿Cuál es mi identidad de genero? *Edad: *¿De dónde soy originario? *¿Dónde vivo actualmente? *¿Qué grado de estudios tengo? *¿A qué me dedico? *¿Dónde trabajo? Si y o ¿Con quíen vivo actualmente? *¿Tengo hijos? *¿Cuántos hijos tengo y que edades tienen? *¿Mis padres viven actualmente? *¿Cuántos hermanos tengo y que posición ocupo?¿Ingiero con frecuencia alguna droga legal o ilegal? Ejemplo: Alcohol, mariguana, metanfetaminas, opiodes, etc.¿He asistido previamente con otros especialistas, médicos, psicólogos o psiquiatras por algun motivo en particular? Si es asi, ¿Hace cuando y cuanto duro en caso de haber sido proceso psicoterapeutico o algun otro tipo de tratamiento?¿Cuál es mi estatura aproximada?¿Cuál es mi peso aproximado?¿Utilizo lentes de contacto?¿Cuáles son mis pasatiemos, pasiones o hoobies? *Estado civil:SolteroUnión libreCasadoDivorciadoViudoYo asisto de manera:VoluntariaInvoluntariaForzadoCondicionadoCorreo electrónicoNúmero de celular o whatsapp:¿Cúal es mi motivo de consulta?¿Cuáles son mis expectativas de asistir a terapia o que espero de la terapia?Enviar
